2016 12月|MSキャビン(多発性硬化症 視神経脊髄炎)

MS CABIN

多発性硬化症(Multiple Sclerosis; MS)と視神経脊髄炎(Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders; NMOSD)の情報を提供しています。
独立性を強く守るため製薬企業からは寄附をいただいていません。

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スタッフのブログ

2016年12月の投稿一覧

2016年大晦日。みなさまどうお過ごしでしょうか。

 

今年のキャビンはいろいろありました。まずは2月の総会。普段なら講演会の開催地や情報誌の発行予定を話し合うのですが、今年は違いました。

 

ここ数年、私は、患者の立場から始めたはずの情報提供活動が業界のしくみの中に組み込まれて、本来の考えとは違う方向に少しずつ進んでいると感じていました。また患者さんとご家族に対する義務感も強くなって、今のままではそろそろ限界だなと思っていました。それに加えてネットを中心にあふれるMS情報の洪水の中に巻き込まれている感覚もありました。

 

なんてかっこ良くまとめてみましたが、要するに、あちこちに気を遣って波風立たないようなきれいな情報を提供しても、それはキャビンでなくても収集できる程度の情報。キャビンらしくないし、本当に患者さんのためになってるのかなあと思っていました。

 

今年の総会はメンバーの思いを述べ合うことが中心になりました。導き出された結論は「キャビンの情報の信頼性を上げる」こと。

 

具体的には、製薬会社からの寄附を一切いただかないことにしました。製薬会社からの寄附をもらってる所が出してる情報と、製薬会社からの寄附をもらってない所が出してる情報とでは、信頼性が全然違いますよね。

 

ただ、ご寄附のうち製薬会社が占める割合は70%で財政的にはとても痛手。それでも、製薬会社との金銭的なつながりは断ち切ることにしました。

 

財政が急に潤わなくなったので、パートスタッフは無償に、専従である私の給与は56%カットです。 小池都知事みたいでしょう。^^;

 

また毎年12月の六本木フォーラムは中止、あちこちの地方講演会もとりあえず中止、情報誌は白黒印刷という具合に、経費削減を徹底しています。今は、たとえば講演会は公共施設を利用し、先生方には無償でご協力いただくなど、この中でできることを模索しています。メンバー間では「ただで」が流行語☆

 

という状況なのでご寄附は一層大歓迎です。よろしくお願いいたします。
→「ご寄附について」へ

 

そして今後は主にバナナチップスで私たちの考えも積極的に述べていくことにしました。大量の情報の中から「キャビンならどう考えるかな」として利用してもらえたらと思います。

 



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2016年のシメは人形町の東嶋屋さん。美味しいおそば。ごちそうさまでした。

 

みなさま、今年もありがとうございました。どうぞ良いお年を!

2016.12.31

MSはご存知のように中枢神経の複数の箇所に炎症がおこることにより再発と寛解を繰り返す疾患です。最終的には他の疾患を除外してMSらしさを考慮して診断されるのですが、実はMSらしさというのも極めて曖昧なものです。

 

例えば、視神経脊髄炎(NMO)は抗アクアポリン4(AQP4)抗体が疾患バイオマーカーとして発見されるまでは日本ではMSと扱われてきました。現在でもMSとよく似た臨床経過をたどる疾患として認識されていますが、抗AQP4抗体の有無を問わなければ、NMOはMSらしいと言えるのでしょうか。

 

NMOでは1回の視神経炎で失明にいたることもありますが、MSでは1回の視神経炎で失明にいたることはまずないとされています。MSの視神経炎は左右同時におこることもまずありませんが、NMOでは両側に同時に視神経炎が起こることがあります。視神経の中でも障害される場所が異なるので、NMOで認める耳側半盲(耳側すなわち外側の視野が見えないこと)もMSではまずおきません。

 

脊髄炎の程度もNMOではより強いのが特徴で、1回の脊髄炎で車椅子になってしまうことがありえますが、MSではかなりの程度回復するのが普通です。NMOでおこる脳病変もMSとしては典型的でない方が多いと思います。髄液一般所見(細胞数,蛋白)もMSでは2/3が正常ですし、異常があっても正常より軽度の増加にとどまりますが、NMOでは著明な細胞数の増多や蛋白の増加がおこることがあります。

 

MSに限らないのですが、ある疾患を診断する時に、その疾患を示唆しない臨床症状、臨床経過、検査所見を「red flag(レッドフラッグ)」ということがあります。

 

NMOで起こりうることとして、上に挙げた1回のアタックで強い後遺症を残す視神経炎も、左右同時におこる視神経炎も、脊髄炎も、MSとしてはred flagということになりますし、髄液細胞数、蛋白の著しい増多もred flagです。3椎体以上の長い脊髄病変もred flagです。MSらしい病変が脳にないこともMSらしくない病変(この定義も難しい)があるのもred flagです。

 

ただし、現在の診断基準ではred flagが単独であったとしても診断を否定するものではありません。MSよりも臨床経過を説明しやすい他の疾患が同定できなければ原則としてMSと診断することは許容されます。英語では簡単に”no better explanation”という言葉が使用されるにすぎません。実際に、日本の臨床の場ではNMOなど他の疾患を示す検査所見が得られなければMSと診断されていることが多いのです。

 

次に、急性散在性脳脊髄炎(ADEM)とMSについても考えてみましょう。ADEMは複数の病変が感染やワクチン接種後におこることの多い、脳に脱髄炎症が多発する単相性疾患(1回で終わる)です。比較的大きな多発性病変によって意識障害や脳高次機能障害、時にけいれん発作を起こす疾患です。

 

MSでは意識障害やけいれんで初発することは極めて稀とされています(red flag)。ですが、ADEMのようなエピソードを何回も繰り返す患者さんをどう考えたらいいでしょう。

 

一部には抗AQP4抗体が見つかったりしてNMO関連疾患であったりする訳ですが、多くの場合にははっきりと特定の疾患を示す検査所見は見つかりません。小児の場合は多相性ADEMという病態が定義されていますが、成人ではMSと診断されていることが少なくありません。小児の場合でも2回目のエピソードにおいて意識障害やけいれん、行動異常を伴わなければMSと診断する方が良いとされています。

 

また意識障害や行動異常を繰り返す場合でも、慢性的に長期にわたり再発を繰り返す場合はMSの診断をしてもかまわない旨も書かれていたりします。

 

つまり、Red flagがあった場合の診断は各施設、各医師によって様々です。非典型MSという言い方がされることもありますし、分類不能型脱髄疾患とすることもあります。東北大学のHPの中の「多発性硬化症と視神経脊髄炎の診断に関する基本的考え方」では「多発性硬化症と診断される症例の中には、典型例とともに非典型例も含まれていることを認識しておく必要があります」という記述があります。

 

Red flagのあるMSあるいは非典型MSの治療はどうしたら良いでしょうか。私もですが一部のMS専門家は、ステロイドや通常の免疫抑制薬を使用していると思います。それは、Red flagのあるMSと非典型MSで、MS-DMD(MSの再発予防薬)によって悪化する患者さんを多く経験した結果であり、たいていの場合ステロイドや免疫抑制剤で再発を防止できていることを実感しているからです。

 

ただしRed flagのあるMSに関して、MS-DMD(MSの再発予防薬)を使用しない方がいいと明確に書かれた論文はほとんどありません。エビデンスはないが、MS-DMDの使用を考慮してもよいと書かれている論文も少なくありません。このあたりは、答えが教科書や論文に書かれていない領域です。

 

個人的に面白いなと思ったのは、現在のMcDonaldの診断基準の前に最も汎用されていたPoserの診断基準を作ったPoser先生5、ADEM様エピソードを繰り返す患者さんをMSと診断すべきではないと怒っていますし、ステロイドの使用に関しても触れています。

 

私自身は現在、非典型MSという言葉をできるだけ使用しないようにしています。このMSは典型的でないというのはかなり感覚的で、おそらく専門家同士でも必ずしも一致しないでしょう。だから今まで論文化できず、エビデンスにならなかったと思うからです。Red flagの定義はいろいろな立場から様々なものがありますが、少なくとも定義づけることができます。

 

現在のred flagの概念はあくまで診断のためのもので、しかも100%診断を縛るものではありません。今の状況ではred flagがありながら単純にMSと診断され、MS-DMDを使用されている患者さんが少なからずいます。

 

MS専門の看板をあげていると、そういった患者さんが治療によって悪化して紹介されてくるケースを経験します。あるいは、治療効果のない状況で過ごしている患者さんもいます。個人的には、red flagのある患者さんの多くにはMS-DMD(特にインターフェロンβ製剤)はリスクがあると考えています。インターフェロンβ製剤はMSと病態の異なる自己免疫を悪化させる(例NMO)があるからです。

 

京都多発性硬化症ラボでは、自分たちで定義づけしたred flagをもとに薬剤への治療反応性を解析しはじめました。red flagを診断のために使うだけでなく、治療選択のために使用するということが必要なのだという考え方を広めたいからです。

2016.12.31

今年もあとわずかとなりました。…って何回書いて何回読んだだろう?!

 

今週はいろいろ、しています。バナチ102号の内容について編集委員で意見交換したり、銀行まわりして会計入力したり、来年の講演会を検討したり、です。

 

特にバナチの内容がむつかしいです。私たぶん「MSらしさ」「レッドフラッグ」のところがイマイチ理解できてないです。

 

もしかすると編集委員間でも意見統一できていない気もする中、バナチ102号でキャビンとしての考えをまとめられるか、ううーー。難しそう。レッドフラッグについては近いうち、近藤先生がブログに書いてくださるそうです。

 

バナチ。年々むつかしくなります。初期の頃はこんなに悩まないで書けてたのに。それだけMSがいろいろわかってきたんだなって思います。あとはネットの普及で情報のレベルが上がったからかも。

 

さて、年末年始。年末は家のことしないとなので、仕事量は半分にします。木・金・土の電話窓口は通常通り9:00〜16:00です。来年は2日からバナチ初稿スタート。

 

メールはいつでもOKです。年中無休☆

 


 

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スカイツリーも見えるからね。

 

(ベランダに出ないと見えないけど)

2016.12.28

フィンゴリモド(ジレニア®/イムセラ®)服用中のリンパ球減少についてご質問がありましたので、解説します。

 

末梢血リンパ球数が問題になる最も大きな理由は、感染症を発症するリスクが高く、また重篤化しやすいからだと思います。

 

一般的にはリンパ球にして800以下になると感染リスクが上がるとされていると思います。ジレニア®/イムセラ®の治験でも白血球数3500以下、リンパ球数800以下の方は感染しやすい可能性があるとしてエントリーできませんでしたし、帯状疱疹のリスクなどは若干上昇すると思われます。

 

しかし実際に問題が起きやすいのは、リンパ球数が500以下になった時だと思います。ニューモシスティス肺炎もリンパ球数が500以下になった時に注意する必要があり、予防的に抗菌剤を使用するのが通常です。


進行性多巣性白質脳症(PML: JCウイルスによる重篤な脳症)のリスクは独立して論じる方がいいかもしれませんが、2017年春に発売されると思われるテクフィデラ®でPMLのリスクを考慮しなければいけないのは、リンパ球数が500以下の状態が長く続く場合と推察されています。

 

もっとも、通常の薬剤でリンパ球数500であってもPMLのリスクが上昇するとは言えません。リンパ球数減少の原因になっている薬剤や原因、そして病原体によっても感染症リスクは異なり、複雑です。

 

AIDSにおけるリンパ球と感染症などの発症リスクに関しては「HIVとそのはたらき(HIV/AIDS先端医療開発センター)」に示されています。示されているのはリンパ球数のデータそのものではなく、リンパ球の中で60-70%を占めるとされるCD4T細胞の数と感染症や悪性リンパ腫との相関です。

 

HIVではリンパ球数の中でCD4T細胞の割合も低下しますし、前述のように薬剤によるリンパ球数減少とHIV感染と同列に扱うことはできません。しかし、免疫不全になった時にかかりやすい感染症の順番は概ね一致しています。

 

また実際の感染リスクは、好中球数(白血球のリンパ球でない主要な細胞)や抗体の量などにも影響されます。通常は薬剤によって好中球が1000以下の場合や1000以下になることが予想される状況では好中球を増加させる薬剤を用いたり、治療選択の変更を検討します。

 

ジレニア®/イムセラ®以外の薬剤を使用している場合以外、リンパ球数の数だけで治療中止をすることは少ないと思います。疾患のコントロール不良が重篤な状況になりうる場合は感染症のリスクがあってもその治療を継続する場合もあります。もちろんγグロブリンなどを使用して免疫抑制剤やプレドニン®を減量することもありえます。リンパ球数減少自体が自己免疫が原因である場合は、あえて免疫抑制剤を使用する場合もあります。

 

自己免疫疾患におけるリンパ球数の減少にどう対応するのかには明確な答えはなく、疾患をコントロールできる範囲で感染症に関する予防投薬も行いながらリスクをできるだけ軽減するということしかありません。感染症が自己免疫疾患より、より重篤である場合は、それに応じた治療選択になるのだと思います。

 

他の薬剤とは異なり、ジレニア®/イムセラ®はリンパ球数の数と使用に関して基準が設けられています。適正使用ガイドでは、ジレニア®/イムセラ®ではリンパ球数<200を切った場合はだいたい2週間後にリンパ球数を再測定し、再び200を切れば一度中止し、リンパ球数が600以上になるのを待って再開することが推奨されています。

 

リンパ球数200の状態は感染リスクが非常に高い状態と考えられていますが、ジレニア®/イムセラ®では通常の状態に比べて大きくリンパ球数が減っても感染症頻度はそれほど増大しないとされています。それは、ジレニア®/イムセラ®の服用によって減りやすいリンパ球と減りにくいリンパ球があるからです。

 

ジレニア®/イムセラ®はリンパ球がリンパ組織から血液に移動できなくする薬です。ですが、そもそもリンパ球にはリンパ組織に戻っていくリンパ球とリンパ組織に戻らず体内を循環しているリンパ球があります。リンパ組織に元々戻らないリンパ球が体内のパトロールに重要と思われますが、このリンパ球はジレニア®/イムセラ®に大きな影響を受けないと考えているからです。とはいえ、帯状疱疹にはやはりかかりやくなります。

 

ステロイドも含めて一般的な免疫抑制剤は、パトロールしているリンパ組織に戻らないリンパ球数も減らします。ですから、ジレニア®/イムセラ®とステロイドや免疫抑制剤は併用してはいけません。再発期の急性期治療としてのステロイドパルスは禁忌とはされていませんし、必要な場合はあると思います。しかし、今までの診療に比べて十分な慎重さが必要です。

 

ジレニア®/イムセラ®使用中に感染症で亡くなられた患者さんの多くがステロイドパルスを頻回にされていたことは留意すべきです。また、リンパ組織からのリンパ球の動員が感染している場に妨げられているので、感染拡大につながりやすいという側面があります。

 

ジレニア®/イムセラ®の使用においてリンパ球数200という基準が設けられたのは大きな根拠があってのことではありません。だいたいこれぐらいなら大丈夫かなという程度の根拠です。製薬会社は発売前の臨床試験の結果などからリンパ球数が200以下になった患者さんとそうでない患者さんの間に感染症のなりやすさが異ならないというデータを医師の研究会でよく述べています。ある程度の根拠だとは思います。

 

けれども、感染リスクは長期使用によって明らかにされるものもあり、また臨床試験においてリンパ球数が200以下がどの程度続いていたのかなど詳細は不明です。とはいえ、今のところ、リンパ球数を200より多く保たなければいけないという根拠は希薄です。

 

製薬会社依頼の講演では言ってはいけないこととされていますが(添付文書にない、きちんとしたデータがないというのが理由)、リンパ球数200をきるあるいは200に近くなるとジレニア®/イムセラ®を隔日投与にする専門家は相当数います。私の場合もリンパ球数をみながら薬剤服用の頻度を調節した結果、週に1回投与になったものの再発抑制が十分にできている方もいます。ただし、毎日服用に比較して有効性が減少する可能性は否定できないとの意見はありえます。

 

ジレニア®/イムセラ®使用に関して、私自身はリンパ球数200を切らないように薬剤服用頻度を調整する、他の免疫抑制剤やステロイドと併用しない、急性期治療に関してはステロイドパルスを最小限に使用するということにしています。

2016.12.28

昨日は会計です。収支を入力してご寄附の額もピッタリ合うことを確認。多くのご寄附ありがとうございます!

 

そして、来年予定している講演会の最終案を検討し、ご参加いただく先生方に送りました。今のところ反対意見はないですが、年末になってしまったので実際に動くのは来年です。

 

今日は来年1月発行のバナナチップス102号の内容検討です。今、知っておきたいこととしてMSは「治療薬が合うまたは合わない」「治療効果の判断」などの内容を考えています。テクフィデラ®も出るし、今一度、抑えておきたいテーマです。

 

NMOについては、自己抗体のテーマを考えています。抗アクアポリン4抗体測定の理解も今ひとつと思うことがあるし、最近言われている抗MOG抗体についてもまとめておきたい。

 

共通テーマとしては難病医療費の受給者証を考えています。多くのMS/NMOの方は、経過措置3年の受給者証を持ってると思いますが、来年は受診の仕方を工夫しないと外されるかもしれないです。少なくとも私は今のままでは外されます。なのでこの件を解説しようと思います。

 

編集委員の先生方に1週間、考えていただいた後、来年から執筆開始。頑張ります☆

 


 

数日前の良いこと♪

 

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そろそろカーテン閉めようと、外を眺める。

 

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ン?!

 

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富士山〜。楽しみ増えた!

2016.12.23

月曜日は銀行まわりの後、お休みをいただきました。前は2日連続の講演でも大丈夫だったんですが、最近はどうも疲れてしまいます。年かなあ。やだなー。

 

火曜日は土曜日のJIMAと日曜日の川越をまとめて、次の川越を予約しました。だいぶ先ですが2017年5月28日(日)ウェスタ川越です。お申し込み受付はまだです。

 

今日はメールやお手紙のお返事を終えてたまっている書類を片付けてから、年賀状作りです。これは例年より早いかも☆

 

25日までに出せるか…?

 

ところで先日承認されたフマル酸ですが、私、治験に参加してました。実薬期間も含めて再発が増えたから止めたんですが、体調も良くなかったです。

 

ただ今になってみると、治験自体が体調を悪くさせたのかもしれないなーとも思います。毎月病院に行かないといけなかったし、MRIは長いし、普段はしない心電図検査もあったし、へんな心理テストも時間かかった。

 

仕事は仕事で講演会シーズンだったから、忙し過ぎておかしかったのかもー。と考えるとお薬自体は悪くない。

 

でもしょっちゅう風邪。あげくマンスリーでインフルエンザになって、やっぱり合わなかったのかなあ。PMLも心配だから、予防薬は変えないで今のままにしようと思っています。

 

それにしても何でこんな名前になったんだろー。BG12の時代はかっこよかった。

 

テクフィデラって、海綿動物にいそう・・・。あるいはイソギンチャクとか。

 



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チチはAirMacの上がお気に入り。あったかいみたいで。

2016.12.21

ウェスタ川越でMS/NMO医療講演会を開催しました。川越駅そばのガストでランチして向かいました。ガスト大好き。

 

野村恭一先生の司会でまずは深浦彦彰先生による「MSの最新治療と新薬」。手を挙げてもらったところ、注射を使っている人が多い気がしました。この方々の多くはフマル酸(テクフィデラ®)が発売されたら変えるのかなーと思いました。

 

質疑の時間で「コパキソン®を使ったけれど合わなかった」という方がいて、今後は別の薬を試すようです。そんなふうに「これはダメだったからこっちにしよう」という具合に薬を使えるようになった今の時代はとってもありがたいと思います。

 

次は王子 聡先生による「NMOの最新治療と新薬」。先生の施設で行っている急性期の血液浄化療法とパルス療法の同時併用について、もう少し聞きたいから後で聞こうと思ってて聞きそびれました。新薬については、リツキシマブとトシリズマブの解説がありました。

 

最後は私から「MS/NMOのリハビリ」です。野村先生もフォローを入れてくださいましたが、リハビリは「してもらう」ものではなく「するもの」です。外来リハに行っていても自宅でゴロゴロしてるんだったら良くならないぞー、といった話をしました。

 

説教くさくなったかもしれないと反省しつつ・・・。

 

48人(31世帯)のご参加をいただきました。半数以上が埼玉県民でしたが、東京からも9人、千葉県から5人、神奈川から1人。そして北海道から2人…!

 

講演会に飢えている方が多いのかもしれないと、最近、開催できていなかったことを反省しつつ・・・。

 

先生方、みなさま、ありがとうございました。

 

そして何と会場は椅子&机のセッティングがされてない。京大の悪夢を思い出しつつ、みなさまに手伝っていただきました。

 

ありがとうございました!

 


 

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外に出たらもう夜。夜が早くなりましたねー。。。

2016.12.18

日本インターネット医療協議会(JIMA)の2016年フォーラムに参加しました。会場は中央区にある晴海区民会館。トリトンスクエアでランチして向かいました。

 

三谷博明事務局長の開会挨拶の後、最初の演題は森田 巧さん(JIMA運営委員)による「フィンテックが示す将来のヘルスケアAPIと求められる安全管理」。演題から理解できない。米国を中心に広がりつつあるネットを使った金融サービスがヘルスケア業界に普及した場合のお話でした。

 

次は山野辺裕二先生(恵寿総合病院)による「そのWebサイトは本当にその医療機関のものですか?」。一部の病院で来年度から、ホームページ上でデータの集計値を公表した場合に保険診療の点数が加算できるようになったのですが、公表されているものは本当にその病院から出されたものなのか、どう確認すべきなのかといったお話でした。

 

そして私から「医療者が提供する医療情報」。数年前から気になるサイトがあり、行政にアプローチしたことはあるものの上手くいかず、どう対応したら良いかわからないので、サイトを紹介しながら参加者のみなさまにご助言いただきました。すぐに動ける対応策もあり、ご助言に感謝しました。

 

次は東丸貴信先生(東邦大学医療センター佐倉病院)による「適切な医療情報の提供の必要性について」。週刊誌で取り上げられる医療情報の記事はどう作られているのか、そののプロセスのご説明と問題点について話されました。よく「高血圧には○○」「○○で認知症予防」とか言ってますが、多くはエビデンスが充分ってわけではなく、ごく一部の専門家が主張してるだけだったりするんですよね。共感しました。

 

そして春名理史さん(NPO法人医学中央雑誌刊行会)による「医中誌Webを公共図書館で使う」。医中誌Webとは医学・歯学・薬学・看護学などヘルスケア関連分野の論文の国内データベースです。主に専門家が使うものですが、ごくごく一部の公共図書館でも使えます。そのような場所では論文の中身を理解するというよりも、自分の主治医がどんな研究をしているのかとか、自分の病気の専門家は誰なのかとか、そういう使われ方をしているようです。

 

最後は三谷博明さん(JIMA事務局長)による「Health Information Watcherによるネットパトロールのしくみ」。厚労省「医療情報の提供内容等のあり方等に関する検討会」が9月に開かれました。その中で不適切な情報提供は第三者機関でパトロールをしていこうという流れがあって、JIMAもどう活動できるかを検討しました。

 

医療機関のホームページについては、政府からの注意喚起もあります。
→「政府公報(医療機関のホームページに掲載される表現)」へ

 

20人弱くらいのご参加がありました。みなさま、ありがとうございました!



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Madamyのブログに出てたこれ。

 

教頭先生をしてた叔母からスーツをたくさんもらったです〜。サイズピッタリ☆

 

というわけでこれからは先生のノリで行きます☆

 

2016.12.17

14日(水)は銀行&郵便局まわりと会計をして、15日(木)は六本木フォーラム中止の事情説明&これまでのお礼のために宮本隆治アナにお会いして、そして今日は明日と明後日の講演を準備しました。

 

明日は日本インターネット医療協議会(JIMA)で医療情報提供の話、あさっては川越講演会でMS/NMOのリハビリの話をします。

 

全く系統が違う話なので、頭の切り替え上手くいかないですー。しかも講演は久しぶりで感覚がナマっていそう。

 

川越は最終的に61人のお申し込みをいただいています。お会いできることを楽しみにしています!

 

ところで来年2/19の荒川セミナーはすぐに定員になりました。少人数だから当然といえば当然なのですが。

 

大橋先生にお願いして、3月分も決めました。第2回の荒川は3/12(日)です。日暮里サニーホール。お申し込みはまだです。

 


 

書き損じ葉書を切手に換えてからご寄附くださる場合、82円切手はもちろんありがたいのですが、30円、20円、10円にしていただくのも大歓迎です♪

 

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こんなふうに使う機会が多いんです。

 

いただくくせに注文つけてすみません!

2016.12.16

川越講演会のスライドを仕上げて、先生方とお手伝いさんへの最終連絡も終えました。今回のお手伝いさんは3人。患者さんとご家族です。

 

これからは会社の方々のお手伝いはナシなので、お申し込みくださった方に強引にお願いすることにしました。よろしくお願いします!

 

というわけで福岡なんですー。どなたかいらっしゃいますか…?! 5〜6月を予定しています。まだいろいろ未定なのですが、2003年からおじゃましてない土地だけにお手伝いさんがいなくて、遠方からモジモジしています。

 

モジモジしているところに近藤先生からお電話があり、2/21(火)の夜、京都でセミナーすることにしました。
→「2017年2月21日(火)MS/NMO医療セミナー(京都市)」へ

 

大阪を終えて速攻で京都に行って開催する。忙しいビジネスマンみたい。

 

大阪終わってこれから京都なう、的な…。

 

さて、N-M Smileのこんちゃんから、ランチ会のご案内が届いたのでご紹介します。

 

日時:2017年1月15日(日)12:00~14:00
場所:東京駅直結 八重洲南口徒歩1分「海賓亭(かいひんてい)
定員:40人(先着順)

参加費:ランチ代¥2.000 梅 海賓御膳 (今回はこの1コースのみです)
+会費(名札代、写真代、その他経費として200円~300円程度)

 

MS、NMOの患者さんとご家族ならどなたでもとのこと。ご参加希望の方は早めにこんちゃんまでメールを送ってください。

 



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魚が入ってると必ずこうなる。

2016.12.13

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